Sluiten
Zoeken
Home Praktijkinformatie Inschrijven

Van harte welkom in huisartsenpraktijk Huisartsenpraktijk Zaamslag

U kunt zich inschrijven bij onze huisartsenpraktijk door een inschrijfformulier op te halen in de praktijk.

Ons werkgebied omvat Zaamslag, Vogelwaarde, Spui, Magrette, Axel en Othene.

    Persoonlijke gegevens
    Achternaam*
    Voorletter(s)*
    Roepnaam
    Geboortedatum*
    Geslacht*
    Straat*
    Huisnummer*
    Postcode*
    Woonplaats*
    Telefoon
    Mobiel
    E-mailadres*
    BSN-nummer*
    Legitimatie*
    Legitimatie nummer*
    Naam zorgverzekeraar*
    Polisnummer*
    Datum ingang inschrijving*
    Indien kind jonger dan 16 jaar:
    Woont het kind nog bij beide biologische ouders thuis?
    Nee, de situatie is als volgt
    Indien ouders gescheiden zijn:
    Is er sprake van ouderlijke macht voor beide ouders?
    Staan beide ouders toe dat de ene ouder, namens de beide ouders een besluit mag nemen over bijvoorbeeld een verwijzing?
    Als een of beide van de ouders niet op hetzelfde adres als uw kind woont, of bij een ander huisarts ingeschreven staat, vul dan hier zijn/haar gegevens in. In geval van nood kunnen we hem/haar dan bereiken

    Het is niet mogelijk bij meer dan 1 huisarts ingeschreven te staan. Het is daarom noodzakelijk dat u zich bij uw vorige huisarts laat uitschrijven. U dient zelf uw huisarts te vragen om uw dossier over te dragen.

    Vorige huisarts*
    Vorige apotheek*
    Huidige apotheek*

    Geeft u toestemming voor het delen van uw medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP)? Voor meer informatie, zie www.volgjezorg.nl

    Toestemming delen gegevens met LSP *

    Regel uw zorg wanneer het u uitkomt met MGN (www.mijngezondheid.net) en de app MedGemak. Hier kunt u 24 uur per dag in uw eigen dossier en o.a. onderzoekresultaten bekijken, online afspraken maken, een vraag stellen via het e-consult en herhaalmedicatie aanvragen.

    Ik wil mij aanmelden voor MGN *
    Medische gegevens

    Welke vaccinaties heeft u in het verleden gehad?

    Standaard kindervaccinaties*
    Reizigersvaccinaties*
    Welke?
    Griepvaccinatie*
    Pneumokokkenvaccinatie*
    Was u bij uw vorige huisartsenpraktijk onder controle bij de praktijkondersteuner? *
    Zo ja, voor controle van:
    Was u hiervoor ingeschreven bij een huisartsenpraktijk buiten regio Zeeuws-Vlaanderen?
    Gebruikt u medicijnen?
    Zo ja, graag een overzicht bij uw apotheek opvragen en aan ons doorgeven aub.
    Heeft u een van de volgende aandoeningen? Graag aanvinken wat van toepassing is.
    Welke?
    Heeft u ooit een allergie gehad voor medicijnen of iets anders?
    Bent u onder behandeling van een specialist? Zo, ja welke?
    Heeft u wel eens psychische problemen gehad? (begeleiding door psychiater/ psycholoog/ maatschappelijk werk?
    Rookt u?
    Hoeveel?
    Gebruikt u alcohol?
    Hoeveel consumpties per dag of per week?
    Gebruikt u drugs of andere verdovende middelen?
    Zo ja, wat en hoeveel?
    Toestemming verwerken persoonsgegevens
    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacybeleid.

     

    Praktijkinformatie
    Medewerkers Medicatie bestellen Bloedprikken Inschrijven Uitschrijven Klachtenregeling Privacyreglement
    Twijfelt u of u wel naar de huisarts moet?
    Op de volgende websites vindt u meer informatie.
    Moet ik naar de dokter? Thuisarts.nl
    Contact
    Voorburcht 2
    4543 AZ Zaamslag

    Telefoon: 0115-431244
    Receptenlijn: 0115-431710
    Openingstijden

    De praktijk is van maandag t/m vrijdag geopend van: 8.00 – 17.00 uur.

    Via het Patiëntenportaal kunt u 24 uur per dag een afspraak maken, herhaalrecepten aanvragen en uw dossier inzien.

    (c) copyright Huisartsenpraktijk Zaamslag | Sitemap | Privacyverklaring | Klachtenregeling